โดย…สาธิต บวรสันติสุทธิ์, CFP นักวางแผนการเงิน
สมัยก่อนคนไทยส่วนใหญ่พอเห็นตัวแทนประกันชีวิตปุ๊บ อาการออกเหมือนเจอแมลงสาบ ที่เคยเจอก็คือ เพื่อนพูดเลยว่า “อย่ามาขายประกันนะ ถ้าขายเลิกคบ” หลายคนตัดสินใจทำประกันชีวิต แต่ประกันชีวิตในสมัยนี้ได้รับการยอมรับมากขึ้น ยิ่งจากวิกฤติโควิด 19 ทำให้คนไทยเห็นความสำคัญของประกันชีวิตมากขึ้น
แต่ปรากฏว่า มีหลายกรณีที่เกิดขึ้น คือ ซื้อประกันชีวิตเพื่อบริหารความเสี่ยงเผื่อว่ามีอะไรเกิดขึ้น ประกันจะคุ้มครอง แต่เวลามีอะไรเกิดขึ้นจริงๆ บริษัทประกันกลับปฏิเสธความคุ้มครองพูดง่ายๆ คือ “ไม่จ่าย” จนหลายคนรู้สึกไม่ดีกับการทำประกันชีวิต
จริงๆ แล้วประกันชีวิตเป็นการทำสัญญาร่วมกัน ซึ่งเรา (ผู้เอาประกัน) และบริษัทประกันชีวิต (ผู้รับประกัน) มีหน้าที่ต้องปฏิบัติตามสัญญา ดังนั้น หากตามสัญญากรมธรรม์แล้ว เราเป็นฝ่ายถูก เราก็ย่อมได้สินไหมทดแทนตามที่ระบุในกรมธรรม์แน่นอน และหากบริษัทประกันปฏิเสธการจ่าย เรายังสามารถร้องเรียนสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ซึ่งคอยคุ้มครองสิทธิและประโยชน์ของประชาชนด้านการประกันภัยอยู่ แต่หากบริษัทประกันชีวิตเป็นฝ่ายถูก บริษัทประกันชีวิตก็ย่อมมีสิทธิตามกฎหมายที่จะปฏิเสธการจ่าย
แล้วอย่างนี้มีกรณีไหนที่บริษัทประกันชีวิตมีสิทธิตามกฎหมายที่จะปฏิเสธการจ่ายได้บ้าง
1. ไม่เปิดเผย ปกปิดสาระสำคัญในขณะทำประกันชีวิต เหตุผลก็เพราะ สัญญาประกันชีวิตเป็นสัญญาที่ทำบนหลักความสุจริตใจอย่างยิ่ง โดยบริษัทประกันชีวิตจะพิจารณารับประกันบนข้อมูลที่ได้รับจากผู้ที่ต้องการทำประกัน ข้อมูลที่สำคัญต่อการพิจารณารับประกัน ก็คือ ข้อมูลเกี่ยวกับชีวิตและสุขภาพของผู้เอาประกันทั้งสิ้น เช่น ประวัติการรักษาที่ผ่านมา ประวัติสุขภาพของคนในครอบครัว ฯลฯ รวมถึงกรมธรรม์ที่ถืออยู่ในบริษัทประกันชีวิตประกันภัยอื่นๆ เช่น ประกันสุขภาพ ประกันชดเชยรายได้รายวัน ประกันอุบัติเหตุ เป็นต้น แล้วเราจะรู้ได้อย่างไรว่า “ข้อมูลไหนสำคัญ” อันนี้ไม่ยาก เพราะบริษัทประกันจะให้เรากรอกข้อมูลดังกล่าวใน “ใบคำขอเอาประกันชีวิต”
ทั้งนี้ หากเราไม่เปิดเผยข้อความจริงที่ถือเป็นสาระสำคัญหรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จ (ตามมาตรา 865 บริษัทประกันชีวิต มีสิทธิบอกล้างได้ภายในกำหนด 2 ปีนับแต่วันทำสัญญาประกันชีวิต) สัญญาประกันจะตกเป็น “โมฆียะ” เมื่อบริษัทประกันชีวิตบอกล้างสัญญา สัญญาประกันชีวิตนั้นจะตกเป็น “โมฆะ” บริษัทประกันจะปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทน และ จะคืนเบี้ยประกัน หลังหักค่าใช้จ่าย หรือ ค่าดำเนินการ หรือ ถ้ามีการเคลมก่อนหน้านี้ แล้วคืนเบี้ยประกันส่วนต่างให้ทั้งหมด และยกเลิกสัญญาถือว่าสิ้นสุดสภาพของกรมธรรม์ฉบับนั้น ๆ โดยสมบูรณ์
แต่ถ้าลูกค้าปกปิด และ กรมธรรม์ส่งเบี้ยมาเกินกว่า 2 ปี แล้ว บริษัทประกันยังคงคุ้มครองสัญญาหลักอยู่ ถ้าหากผู้เอาประกันเสียชีวิต บริษัทประกันต้องจ่ายค่าสินไหมทดแทนทุนประกันหลัก
2. ไม่ชำระเบี้ยประกัน จนกระทั่งสัญญาประกันชีวิตขาดผล ขาดอายุ สิ้นผลบังคับ
สัญญาประกันภัยเป็นสัญญาต่างตอบแทนชนิดหนึ่งซึ่งเกิดจากการตกลงของผู้เอาประกันภัยและผู้รับประกันภัยตามหลักการเสนอและสนอง โดยเป็นสัญญาที่โอนความรับผิดชอบจากผู้เอาประกันให้แก่ผู้รับทำประกันภัยว่า เมื่อการเสียหายเกิดขึ้นตามที่ตกลงกันไว้ บริษัทผู้รับประกันภัยจะจ่ายค่าเสียหายให้ตามจำนวนที่รับประกันไว้ ในการนี้ผู้เอาประกันภัยมีหน้าที่จะต้องชำระเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้รับประกันภัย แต่หากผู้เอาประกันมิได้ชำระภายในวันที่กำหนด บริษัทประกันชีวิตจะผ่อนผันการชำระให้เป็นเวลา 31 วันนับตั้งแต่วันครบกำหนดชำระ (ระยะดังกล่าวจะเรียกว่า “ระยะเวลาผ่อนผัน”) ในระหว่างระยะเวลาผ่อนผันกรมธรรม์ประกันชีวิตยังคงมีผลบังคับ ถ้าหากผู้เอาประกันเสียชีวิตลงในระหว่างระยะเวลาผ่อนผัน บริษัทประกันชีวิตจะหักเบี้ยประกันภัยที่ค้างชำระในรอบปีกรมธรรม์ประกันชีวิตนั้นออกจากจำนวนเงินซึ่งบริษัทจะชดใช้ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตนี้โดยไม่คิดดอกเบี้ย แต่ถ้าผู้เอาประกันไม่ชำระเบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาผ่อนผันอีก
• ถ้ากรมธรรม์ประกันชีวิตมีมูลค่าเงินสด หรือมูลค่าเวนคืนแล้ว บริษัทจะกู้มูลค่าเงินสดที่มีอยู่ มาชำระค่าเบี้ยปีต่อให้อัตโนมัติ แล้วบวกค่าดอกเบี้ย ทำให้ยังมีความคุ้มครองอยู่และขอรับเงินชดเชยกรณีเสียชีวิตได้ หรือขอเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ประกันชีวิตใช้เงินสำเร็จ หรือแปลงเป็นการประกันภัยแบบขยายเวลาได้
• แต่หากรมธรรม์ไม่มีมูลค่าเงินสด หรือมีไม่เพียงพอ สัญญาประกันชีวิตนี้เป็นอันขาดผลโดยอัตโนมัติ
3. การฆ่าตัวตาย ภายใน 1 ปี
เรื่องการฆ่าตัวตาย มีระบุในกรมธรรม์เลยว่า หากผู้เอาประกันภัยฆ่าตัวตายด้วยใจสมัครภายใน 1 ปีนับแต่วันทำสัญญาหรือวันต่ออายุกรมธรรม์ประกันชีวิต (หรือวันกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ประกันชีวิตครั้งสุดท้าย) ความรับผิดของบริษัทประกันชีวิตจะมีเพียงคืนเบี้ยประกันภัยสำหรับการประกันชีวิตที่ได้ชำระให้แก่บริษัทมาแล้วทั้งหมด หรือเบี้ยประกันภัยสำหรับการประกันชีวิตเพื่อการต่ออายุสัญญาประกันภัยหรือการกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ประกันชีวิตครั้งสุดท้ายเท่านั้น ดังนั้นหากทำสัญญาครบ 1 ปี แล้วฆ่าตัวตายบริษัทประกันก็ต้องจ่าย (จำง่ายๆว่าเมื่อส่งเบี้ยประกันปีที่ 2 แล้ว กรมธรรม์ก็คุ้มครองการฆ่าตัวตายทันที) ที่ต้องเว้นไว้ 1 ปี เพื่อให้ผู้เอาประกันมีเวลาคิดทบทวนก่อนตัดสินใจ
ยังมีอีกหลายกรณีที่บริษัทประกันสามารถปฏิเสธการจ่ายสินไหมได้ตามกฎหมาย
ส่วนจะมีกรณีไหนบ้าง คุยกันครั้งหน้าครับ