HoonSmart.com>>สมาคมประกันชีวิตไทย คาดประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย Co-pay 1 ปี กระทบจริงเพียงไม่กี่ราย เหตุส่วนใหญ่ไม่ได้เคลมเกินความจำเป็น แต่ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นชัดเจนช่วยควบคุมพฤติกรรมการเคลมที่สูงผิดปกติได้ผล ทำให้เบี้ยประกันสุขภาพไม่พุ่งจนเกินไป เปิดทางให้คนไทยยังเข้าถึงความคุ้มครองได้ในราคาที่เหมาะสม เดินหน้าร่วมมือกับ 28 โรงพยาบาลรัฐเชื่อมระบบ API ช่วยการเคลมเร็วขึ้น
นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย (TLAA) กล่าวว่า การร่วมจ่าย (Co-payment) ในประกันสุขภาพที่เริ่มขายเมื่อปลายเดือนมี.ค.2568 ที่ผ่านมา ยังไม่สามารถสรุปได้ว่ามีลูกค้ากี่รายที่เข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่ายค่าสินไหมทดแทนในปีที่ 2 ตามเงื่อนไข แต่คาดว่าคงไม่มากนัก
เพราะเรื่อง Co-payment จะกระทบเฉพาะคนที่เคลมเกินความจำเป็นซึ่งมีอยู่ในระบบประมาณ 4% ของผู้ถือกรมธรรม์ แต่ที่ต้องนำมาใช้เพราะคนกลุ่มนี้มีพฤติกรรมการเคลมสูงถึง 25% ของยอดเคลมทั้งหมด ขณะที่อีก 96% เคลมรวมกันเพียง 75% เท่านั้น สะท้อนให้เห็นถึงความจำเป็นในการใช้มาตรการร่วมจ่ายเพื่อควบคุมความเสี่ยงและรักษาความยั่งยืนของธุรกิจประกัน
หากไม่มีระบบ Co-payment ยอดเคลมมีแนวโน้มสูงขึ้นจนบริษัทประกันอาจต้องเลิกขายหรือปรับเบี้ยประกันให้แพงขึ้น การร่วมจ่ายช่วยลดปัญหา FWA (Fraud, Waste, Abuse) และกระตุ้นให้ผู้บริโภคพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์ก่อนเข้ารับการรักษา เช่น อาการไข้ต่ำที่สามารถดูแลเองที่บ้าน
ทั้งนี้ ปัจจุบันยังไม่ชัดเจนว่าประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย ที่ไม่มี Co-payment จะหมดไปเมื่อใด แต่หลายบริษัทเริ่มแบกรับภาระไม่ไหว โดยสำนักงาน คปภ. มีการตั้งข้อสังเกตว่าการทำประกันวงเงินสูง ๆ เช่น 100 ล้านบาท อาจเป็นปัจจัยที่ทำให้ยอดเคลมรวมสูงขึ้น เชื่อว่า Co-payment จะถูกนำมาใช้มากขึ้นเพื่อสร้างสมดุลและความยั่งยืน
นอกจากนี้ ทางสมาคมฯ ยังร่วมมือกับโรงพยาบาลรัฐ มีการทำ MOU กับโรงพยาบาลรัฐในต่างจังหวัดแล้วกว่า 28 แห่ง ขณะที่บริษัทประกันแต่ละแห่งก็เริ่มจับมือกับโรงพยาบาลรัฐที่มีการทำงานแบบแฟร์ ทั้งด้านราคาค่ารักษาและการรักษาที่เหมาะสม ลูกค้าประกันสามารถใช้บริการ Premium Clinic และระบบ API ที่ช่วยให้การเคลมและเช็คเอาท์รวดเร็วเหมือนโรงพยาบาลเอกชน
ขณะที่ มีข่าวดีว่าปี 2568 ที่ผ่านมา อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์อยู่ที่ 10.8% จากเดิมคาดว่าจะสูงถึง 15% ที่ Willis Towers Watson คาดไว้
อย่างไรก็ตาม การนำระบบ Co-payment มาใช้ถือเป็นการแก้ปัญหาที่ปลายเหตุ แต่ก็เป็นจุดเริ่มต้นสำคัญในการสร้างความตระหนักเรื่องค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุข และเป็นแนวทางรับมือกับเงินเฟ้อทางการแพทย์ในระยะยาว เพื่อให้คนไทยยังสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ในราคาที่เหมาะสม โดยตัวแทนประกันมีบทบาทสำคัญในการสื่อสารเงื่อนไขใหม่ให้ลูกค้าเข้าใจ
นายสาระ ล่ำซำ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัทเมืองไทยประกันชีวิต กล่าวว่า เกือบ 1 ปีที่ได้เริ่มใช้ระบบ Co-Pay ซึ่งเป็นการออกแบบให้มีการจ่ายร่วมในบางกรณี โดยใช้หลักการ Moving Window คือการนับย้อนหลัง 12 เดือนต่อเนื่อง ผลที่เกิดขึ้นจริงนั้นกระทบกับลูกค้าน้อยมากกว่าที่ประเมินไว้ตอนแรก แม้จะเคยคาดการณ์ไว้ราว 4% แต่ตัวเลขจริงกลับต่ำกว่านั้นมาก เพราะเงื่อนไขการเกิดขึ้นของโรคที่เข้าข่ายค่อนข้างจำกัด โดยเฉพาะโรคที่เรียกว่า Simple Disease ซึ่งต้องมีข้อบ่งชี้ชัดเจนถึงจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
สิ่งนี้สะท้อนให้เห็นว่าลูกค้าและสังคมเริ่มตระหนักถึงการใช้บริการทางการแพทย์อย่างเหมาะสมตามมาตรฐานทางการแพทย์ ทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนมากขึ้น ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญเพราะคนไทยมีอายุยืนขึ้นเรื่อย ๆ
บริษัทฯ ได้พัฒนาประกันสุขภาพใหม่ออกมาอย่างต่อเนื่อง เช่น Flexi 99/20 และต่อยอดเป็น 99/5 เพื่อให้ลูกค้าที่ใกล้เกษียณสามารถเข้าถึงได้ง่ายขึ้น โดยขยายอายุรับประกันไปถึง 55 ปี เพื่อตอบโจทย์ความต้องการจริงของผู้บริโภค
นอกจากนี้ ยังสร้างเครือข่ายโรงพยาบาลภายใต้ Smile Hospital Network ครอบคลุมกว่า 750 แห่งทั่วประเทศ ทั้งรัฐและเอกชน เพื่อให้ลูกค้าได้รับบริการที่สะดวกและมีคุณภาพ โดยไม่จำเป็นต้องแยกเบี้ยประกันตามประเภทโรงพยาบาล
ในระดับสมาคมฯ มีการหารือเรื่อง Medical Inflation ว่าจะนำมาใช้หรือไม่ แต่ในไทยยังอยู่ในขั้นตอนศึกษา เพราะต้องการให้คนเข้าถึงได้จริง ไม่ใช่สร้างภาระจนเกินไป หลักการคือการสร้างสมดุลระหว่าง การเข้าถึง และ ความยั่งยืน ของระบบ
สุดท้าย เชื่อว่าการทำงานร่วมกันระหว่างบริษัทประกัน โรงพยาบาล และหน่วยงานกำกับดูแล จะช่วยสร้างระบบนิเวศที่แข็งแรง เพื่อให้คนไทยสามารถดูแลสุขภาพของตนเองได้อย่างมั่นใจและมีคุณภาพชีวิตที่ดี
นายโชน โสภณพนิช กรรมการผู้จัดการใหญ่ และ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัทกรุงเทพประกันชีวิต กล่าวว่า ผลกระทบจากการใช้ Co-payment หรือการร่วมจ่ายค่ารักษา ในประกันสุขภาพเพราปัจจุบันค่าใช้จ่ายด้านการรักษาสูงขึ้นมาก การนำระบบ Copayment มาใช้จึงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อช่วยให้บริษัทประกันสามารถบริหารจัดการต้นทุนและรักษาค่าเบี้ยประกันให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม
จะช่วยป้องปรามพฤติกรรมการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็น (Abuse) หรือการเข้ารับการรักษาในกรณีที่ไม่รุนแรงเกินไป (Simple Diseases) ซึ่งส่งผลกระทบต่อกองกลาง
ปัจจุบัน ลูกค้าสามารถเลือกได้ว่าจะรับความเสี่ยงเองบางส่วน (Deductible/Copayment) เพื่อแลกกับค่าเบี้ยที่ถูกลง หรือยอมจ่ายเบี้ยสูงเพื่อรับความคุ้มครองเต็มจำนวน
ทางบริษัทประกันชีวิต พยายามออกแบบผลิตภัณฑ์ให้ยืดหยุ่น โดยอาจเริ่มจาก Co-payment ในสัดส่วนที่น้อยก่อน เพื่อให้ลูกค้าค่อยๆ ปรับตัวและเข้าใจวัตถุประสงค์ของการร่วมจ่าย
ทิศทางในอนาคตเชื่อว่าทุกบริษัทจะมุ่งไปในทิศทางเดียวกัน คือ ใช้ Co-payment เพื่อความยั่งยืนของธุรกิจ
ทั้งนี้ หัวใจสำคัญคือการทำความเข้าใจกับตัวแทนและลูกค้าให้ชัดเจนว่าระบบนี้ไม่ใช่การลดสิทธิประโยชน์ แต่เป็นการช่วยควบคุมราคาเบี้ยประกันในระยะยาว
บริษัทฯสามารถออกแบบผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพให้มีความหลากหลายและตอบโจทย์เฉพาะเจาะจงได้มากขึ้น โดยอาจนำเสนอความคุ้มครองที่แยกส่วนกันระหว่างการเข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลรัฐ ซึ่งอาจมีการกำหนดวงเงินความคุ้มครองแยกออกจากกันอย่างชัดเจน หรือเน้นไปที่การรักษาในโรงพยาบาลรัฐเพียงอย่างเดียวก็ได้
ทั้งนี้ ทุกบริษัทประกันต่างให้ความสำคัญและคำนึงถึงความพึงพอใจสูงสุดของลูกค้าเป็นหลักในการพัฒนาผลิตภัณฑ์
นายบัณฑิต เจียมนุกูลกิจ กรรมการผู้จัดการ บริษัทพรูเด็นเชียล ประกันชีวิต (ประเทศไทย) กล่าวว่า หลังจากใช้ Co-payment ให้ลูกค้ามีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ทางบริษัทฯยังไม่พบปัญหาลูกค้าที่ใช้สิทธิ์เกินความจำเป็น (Abuse) มากนัก โดยบริษัทเน้นการเจรจาประนีประนอมและได้รับความร่วมมืออย่างดี ซึ่งส่งผลให้ความถี่ในการเคลมลดลงอย่างเห็นได้ชัด
ทั้งนี้ การผลักดันเรื่อง Co-payment มีวัตถุประสงค์เพื่อควบคุมอัตราเบี้ยประกันไม่ให้สูงขึ้นจนเกินไป เนื่องจากปัจจุบันพฤติกรรมผู้บริโภคบางส่วนมองว่าการจ่ายเบี้ยต้องได้กำไรคืนจึงพยายามเคลมบ่อยครั้ง ซึ่งขัดกับหลักการประกันภัยที่เป็นการบริหารความเสี่ยง การมี Co-payment จึงช่วยให้กลุ่มคนที่มองประกันเป็นการบริหารความเสี่ยงได้รับประโยชน์สูงสุดเพราะไม่ต้องแบกรับภาระเบี้ยที่เพิ่มขึ้นจากกลุ่มที่เคลมสูง
ปัจจุบันยังไม่สามารถระบุตัวเลขสัดส่วนกรมธรรม์ที่เป็น Co-payment ทั้งอุตสาหกรรมได้อย่างชัดเจน เนื่องจากมีกรมธรรม์เก่าสะสมอยู่เป็นจำนวนมาก โดยกรมธรรม์แบบ Co-payment เพิ่งจะเริ่มใช้อย่างจริงจังหลังวันที่ 20 มีนาคม ปีที่ผ่านมา ดังนั้นจึงต้องรอเวลาประมาณ 1 ปีเพื่อให้เห็นสัดส่วนที่ชัดเจนในพอร์ตงานใหม่
ทั้งนี้ พรูเด็นเชียลยังคงเดินหน้าออกผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายอย่างต่อเนื่อง โดยเน้นกระบวนการคัดกรองความเสี่ยง (Underwrite) ที่มีมาตรฐานสูงเพื่อรักษาความยั่งยืนของกองกลางและควบคุมระดับเบี้ยประกันให้เหมาะสม
รายงานโดย วารุณี อินวันนา