หากพูดถึงความก้าวหน้าทางการแพทย์ หรือคุณภาพในการรักษาพยาบาล ไทยเราได้รับการยอมรับว่าอยู่ในอันดับต้นๆของโลกเลย แต่ค่ารักษาพยาบาลที่สูงมากจนเกินสมควรกลับเป็นความเจ็บปวดที่ปิดกั้นคนไทยในการเข้าถึงคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดีเหล่านั้น จะบริหารความเสี่ยงด้วยการทำประกันสุขภาพก็แพงมากแถมแพงขึ้นเร็วมาก (อัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลล่าสุดอยู่ที่ 12%/ปี เท่ากับค่ารักษาพยาบาลจะแพงขึ้น 2 เท่าทุก 6 ปี!!!) จนคิดว่ารับความเสี่ยงไว้กับตนเอง หรือใช้สวัสดิการของรัฐอย่างบัตรทอง หรือ ใช้สิทธิประกันสังคมแทน ก็น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่า (เว้นแต่ว่าขอให้สิทธิสวัสดิการเหล่านี้ยังคงมีอยู่ในวันที่เราป่วย)
สาเหตุที่ค่ารักษาพยาบาล และเบี้ยประกันสุขภาพแพงส่วนหนึ่งก็น่ามาจาก
• คนที่มีประกันสุขภาพ ป่วยนิดป่วยหน่อยก็เข้าโรงพยาบาล ที่น่าสนใจก็คือเกือบ 30% ของการเคลม คือ การเคลมโรคกลุ่มเล็กน้อยทั่วไป ”Simple Disease” ที่ไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยการนอนโรงพยาบาล
• โรงพยาบาลเอกขนเอง ถ้ารู้ว่าคนไข้มีประกันสุขภาพก็มักจะจัดเต็ม ตรวจหลายอย่างที่ไม่จำเป็น บางที่เท่าที่ได้ทราบมา คือ อัตราค่ารักษาพยาบาลสำหรับคนที่มีประกันสุขภาพจะสูงกว่าคนที่ไม่มีประกันสุขภาพ
• บริษัทประกัน เมื่อผู้เอาประกันเคลมมากจากสาเหตุที่กล่าวข้างต้น ทำให้ขาดทุนสูง ก็มักจะตรวจสอบประวัติผู้เอาประกันมากขึ้นเมื่อมีการเคลม ตรวจสอบความจำเป็นในการรักษาพยาบาล หรืออาจยกเลิกการรับประกันต่อ หรือ ปรับเพิ่มเบี้ย หรือ ยกเว้นการคุ้มครองบางโรค สำหรับประกันสุขภาพแบบเดิม แต่ประกันสุขภาพตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ หากผู้เอาประกันสุจริตเปิดเผยข้อมูลครบถ้วนไม่ปกปิดสาระสำคัญตอนทำประกัน ไม่เคลมโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ และไม่เคลมชดเชยรายได้กรณีนอนโรงพยาบาล (รวมทุกบริษัทประกัน) เกินรายได้จริง ยังไงบริษัทประกันก็ต้องต่อสัญญาประกันสุขภาพ ปรับเพิ่มเบี้ยก็ไม่ได้ ทำได้แค่เพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) แต่บริษัทประกันก็ต้องปรับลดเบี้ยประกันด้วยเช่นกัน เมื่อค่าเบี้ยประกันสุขภาพแพง คนก็เลิกทำประกันสุขภาพ หรือ บริษัทประกันขาดทุนเยอะ ก็ยกเลิกแบบประกันสุขภาพที่ขาดทุน เช่นที่เกิดกับประกันสุขภาพเด็ก เป็นต้น
สรุปสุดท้าย เป็นงูกินหาง เสียหายกันทุกฝ่าย เพราะเมื่อเบี้ยประกันแพง คนก็ไม่ทำประกันสุขภาพ บริษัทประกันก็ขาดรายได้ เวลาป่วยถ้าไม่หนักจริง ก็ไม่เข้าโรงพยาบาล หรือเปลี่ยนมาเข้าโรงพยาบาลภาครัฐ หรือ ใช้สวัสดิการภาครัฐแทน โรงพยาบาลเอกชนก็รายได้ลดลง
มาปีนี้เงื่อนไขให้มี Copayment ของสัญญาประกันภัยสุขภาพเป็นประเด็นที่บริษัทประกันจะนำมาใช้กันจริงจัง ซึ่งปัจจุบันมีทั้งหมด 2 รูปแบบตามที่ คปภ. ให้รายละเอียด ดังนี้
1. แบบกำหนดให้มี Copayment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ โดยผู้เอาประกันภัยมีความประสงค์ที่จะร่วมจ่ายในทุกความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (Claim) ซึ่งโดยทั่วไปจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล เช่น หากสัญญาประกันภัยสุขภาพกำหนด Copayment 10% และมีค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย 1,000 บาท ส่วนที่เหลือ 9,000 บาท บริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบ
2. แบบกำหนดให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ซึ่งจะใช้พิจารณาในช่วงที่มีการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพเท่านั้น โดยบริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขดังกล่าวให้ผู้เอาประกันภัยทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขดังกล่าวในภายหลังได้
การกำหนดเงื่อนไข Copay หลายคนมองว่าจะทำให้ประโยชน์ของผู้เอาประกันลดน้อยลง ซึ่งก็จริงนะ แต่ข้อดีก็มีเหมือนกัน คือ เบี้ยประกันแบบมี Copay ก็จะถูกกว่าเบี้ยประกันแบบไม่มี Copay และเมื่อผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย จะใช้บริการรักษาพยาบาลอะไรก็จะคิดมากขึ้น ใช้เท่าที่จำเป็น โรงพยาบาลก็ไม่สามารถคิดค่ารักษาพยาบาลที่เกินสมควรได้ บริษัทประกันก็จะลดโอกาสขาดทุนลง (หวังว่าจะลดเบี้ยให้เหมาะสมมากขึ้น)
แต่ประเด็นที่ควรคำนึงก็คือ เงื่อนไขการร่วมจ่าย Copay คปภ. ระบุให้บริษัทประกันกำหนดได้ไม่เกินร้อยละ 30 และปรับลดเบี้ยไม่เกินร้อยละ 30 เช่นกัน แต่จะปรับเท่ากันหรือไม่ เท่าที่อ่านประกาศ คปภ. ไม่ระบุเรื่องนี้ แปลว่า บริษัทประกันอาจกำหนด Copay ให้ผู้เอาประกันร่วมจ่าย 30% แต่ปรับลดเบี้ยไม่ถึง 30% ก็เป็นไปได้ ยังไง ก่อนซื้อประกันสุขภาพ ก็ดูรายละเอียดให้ดีน่ะว่า คุ้มหรือไม่ และดูยาวๆอย่าดูแค่เบี้ยปีแรก เพราะเบี้ยประกันสุขภาพจะเพิ่มขึ้นตามอายุทุก 1 ปี หรือ 5 ปีแล้วแต่แบบประกัน ไม่เหมือนเบี้ยประกันหลักที่เบี้ยจะคงที่ทุกปี
อีกคำถามที่บางคนสงสัย ก็คือประกันสุขภาพแบบมีเงือนไขร่วมจ่าย (Copayment) กับประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ต่างกันอย่างไร
ประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) คือ ประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันจะต้องเป็นคนรับผิดชอบค่ารักษาส่วนแรก และเมื่อเกินกว่าความรับผิดส่วนแรกที่ระบุในกรมธรรม์ บริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาส่วนเกินตามวงเงินที่กำหนดในกรมธรรม์นั้น เช่น หากเราเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมีค่ารักษา 50,000 บาท เรามีประกันสุขภาพที่มีความรับผิดส่วนแรก 20,000 บาท เราจ่าย 20,000 บาทก่อน บริษัทฯจะเป็นผู้รับผิดชอบส่วนต่าง 30,000 บาทให้ (ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์)
สรุปง่ายประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก ก็เหมือนขนมชั้น เรารับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดเฉพาะชั้นแรก ส่วนประกันสุขภาพแบบมีเงือนไขร่วมจ่าย (Copayment) ก็เหมือนก้อนขนมเค้ก ที่หั่นแบ่งกันระหว่างเรากับบริษัทประกัน