คปภ.-ประกัน เคาะคุมเบี้ยสุขภาพ เคลมซื้อยาเองได้-ป่วยจุ๊บจิ๊บต้องร่วมจ่าย

HoonSmart.com>>คปภ.-ภาคเอกชน เคาะทางออกประกันสุขภาพ เคลมซื้อยาเองได้ รักษาโรคไม่รุนแรงเกิน 3 ครั้ง หรือ เกิน 200% ของเบี้ยที่ซื้อ ต้องร่วมจ่าย ยันเป็นธรรม สร้างความยั่งยืน

นายไพบูลย์ เปี่ยมเมตตา ผู้ช่วยเลขาธิการ สายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กล่าวว่า ปัญหาค่าเบี้ยประกันสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากอัตราเงินเฟ้อหรือค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่แพงขึ้น และการรักษาที่เกินจำเป็น ทำให้ประชาชนเข้าถึงการประกันภัยสุขภาพได้ยาก

เพื่อแก้ไขปัญหานี้ สำนักงาน คปภ. จึงร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัยหาทางควบคุมค่าใช้จ่าย โดยเสนอให้มีการพัฒนาผลิตภัณฑ์ประกันภัยสุขภาพที่ช่วยลดค่าใช้จ่าย เช่น

ให้ผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยสามารถซื้อยาเองจากร้านขายยา
หรือให้แพทย์ออกใบสั่งยาเพื่อไปซื้อยาเอง แทนการไปโรงพยาบาล

คปภ. ยังได้วางแผนยุทธศาสตร์เพื่อพัฒนาแผนประกันสุขภาพภาคสมัครใจที่ยั่งยืน และขอความร่วมมือจากภาคธุรกิจประกันภัยในการนำเสนอผลิตภัณฑ์ใหม่ที่ช่วยควบคุมค่าใช้จ่าย และส่งเสริมให้ประชาชนเข้าใจการใช้ประกันสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทยยั่งยืนและเป็นธรรมมากขึ้น

ในส่วนของภาคธุรกิจประกันชีวิต ได้เสนอแนวทางในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล เพื่อไม่ให้เบี้ยประกันภัยสูงเกินไป โดยกำหนดหลักเกณฑ์ 3 ข้อในการต่ออายุสัญญากรมธรรม์ประกันภัย ดังนี้

1. กำหนดให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเคลมเกี่ยวกับโรคเล็กน้อย (Simple Diseases) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี หรือหากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในปีนั้นสูงถึง 200% ของเบี้ยประกันภัย ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับทราบข้อมูลเกี่ยวกับโรคและการป่วยเล็กน้อยนี้ตั้งแต่ตอนเสนอขายกรมธรรม์

2. กำหนดให้การจ่ายค่าธรรมเนียมสำหรับการศัลยกรรมและหัตถการของแพทย์ ไม่เกิน 100% ของค่าธรรมเนียมที่แพทย์กำหนดในอัตรา 90 เปอร์เซ็นต์ไทล์ ตามคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ของแพทยสภา เพื่อช่วยควบคุมค่าใช้จ่าย

3. พิจารณาปรับปรุงหลักเกณฑ์เฉพาะกลุ่มการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) สำหรับเด็กอายุ 3-5 ปี เพื่อให้หลักเกณฑ์ดังกล่าวมีความเหมาะสมและสอดคล้องกับเด็ก ซึ่งเปราะบางกว่ากลุ่มอายุอื่น

สำนักงาน คปภ. ได้ชี้แจงกับภาคธุรกิจว่า แนวปฏิบัติที่กล่าวถึงได้ถูกกำหนดไว้ในคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน (New Health Standard) ซึ่งบริษัทประกันชีวิตสามารถปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ในคำสั่งนายทะเบียนได้

นอกจากนี้ ในส่วนของการปรับปรุงหลักเกณฑ์ กลุ่มป่วยเล็กน้อยทั่วไป (simple Diseases) สำหรับเด็ก ก็สามารถดำเนินการได้หากเป็นไปตามหลักเกณฑ์ทางการแพทย์

ขณะนี้ สมาคมประกันชีวิตไทยกำลังพิจารณาวิธีการและกลยุทธ์ต่างๆ เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม และจะนำเสนอแนวทางเหล่านี้ให้สำนักงาน คปภ. ทราบในภายหลัง