โดย…สาธิต บวรสันติสุทธิ์, CFP นักวางแผนการเงิน
สำหรับคนที่จะเกษียณอายุในปลายปีนี้ ลาออกจากงาน หรือ ถูกเลิกจ้าง (ไม่ว่าจะเป็นเพราะโควิดหรือไม่ก็ตาม) ทำให้ต้องสิ้นสุดสมาชิกประกันสังคมมาตรา 33 ซึ่งหมายถึงไม่มีสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลจากประกันสังคมอีกต่อไป เว้นแต่เลือกต่อสมาชิกประกันสังคมมาตรา 39 เพื่อรักษาสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลไว้ โดยต้องเลือกที่จะส่งต่อประกันสังคมมาตรา 39 ภายใน 6 เดือนนับจากวันที่ออกจากงาน
โดยในกรณีนี้ ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายเงินสมทบจำนวน 432 บาทต่อเดือน (9% บนฐานเงินเดือนที่ใช้คำนวณเงินสมทบที่ 4,800 บาท) ซึ่งในกรณีนี้ ผู้ประกันตนจะยังคงสิทธิรักษาพยาบาล รวมถึงสิทธิประโยชน์ตามประกันสังคมอื่น ๆ (ทุพพลภาพ คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และเสียชีวิต)
แต่หากเลือกที่จะไม่ต่อประกันสังคมมาตรา 39 แม้จะหมดสิทธิการรักษาพยาบาลจากประกันสังคม ก็ไม่ได้อับจนหนทางเสียทีเดียว ยังสามารถไปใช้สิทธิรักษาพยาบาลจากบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ได้ เพราะสิทธิบัตรทองเป็นสิทธิที่บุคคลที่มีสัญชาติไทยทุกคนที่ไม่มีไม่มีสิทธิประกันสุขภาพอื่นที่ใช้จ่ายจากเงินงบประมาณของรัฐ โดยสิทธินั้นจะครอบคลุมตั้งแต่เกิดและตลอดช่วงชีวิต
โดยสิทธิบัตรทองครอบคลุมค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตั้งแต่การตรวจการวินิจฉัยโรคทั่วไป เสริมสร้างสุขภาพและป้องกันโรค จนถึงโรคเรื้อรัง โรคเฉพาะทางที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น มะเร็ง ไตวายเรื้อรัง ที่มีค่าใช้จ่ายตลอดการรักษาตั้งแต่หลักแสนถึงหลักล้านบาท อุบัติเหตุต่างๆ การคลอดบุตร บริการทันตกรรม และอื่นๆ รวมถึงการตรวจ การรักษาผู้ติดเชื้อ หรือ ผู้ได้รับผลกระทบจากการฉีดวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 รวมถึงกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
ประเด็นที่สงสัยกันมาก ก็คือ สิทธิการรักษาพยาบาล ส่วนข้อสงสัยเกี่ยวกับสิทธิรักษาพยาบาลตามประกันสังคม และสิทธิการรักษาพยาบาลตามบัตรทอง มีข้อแตกต่างกันอย่างไร ขอบคุณข้อมูลจาก K-Expert ที่ได้ทำการเปรียบเทียบข้อแตกต่างระหว่างสิทธิการรักษาพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมและสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ดังนี้
• ด้านการใช้บริการ: ผู้ประกันตนภายใต้สิทธิประกันสังคม สามารถใช้บริการโรงพยาบาลคู่สัญญาที่ตนเลือกไว้ ส่วนบัตรทองจะเป็นการใช้บริการโรงพยาบาลในชุมชน หรือศูนย์สาธารณสุขที่ร่วมโครงการและอยู่ในพื้นที่ที่ลงทะเบียนไว้เท่านั้น ในกรณีหากโรงพยาบาลตามสิทธิบัตรทอง ไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือเป็นโรคซับซ้อน ก็สามารถส่งตัวไปยังโรงพยาบาลที่มีผู้เชี่ยวชาญเฉพาะเจาะจงได้
• การเจ็บป่วยเฉพาะโรค: ประกันสังคมไม่ครอบคลุมถึงการปลูกถ่ายไขกระดูก กรณีเป็นมะเร็งชนิดที่ประกันสังคมกำหนดไว้ เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว มาก่อน และไม่ครอบคลุมการปลูกถ่ายไต หากผู้ประกันตนป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังมาก่อน ส่วนบัตรทองให้ความคุ้มครอง
• บริการด้านทันตกรรม: ประกันสังคมให้สิทธิถอนฟัน อุดฟัน ขุดหินปูนได้ไม่เกิน 900 บาท/ปี ส่วนบัตรทองสามารถใช้บริการได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง และไม่มีวงเงิน
• การรักษาตัวแบบต่อเนื่อง: การให้บริการรักษาตัวแบบพักฟื้น หลังผู้ป่วยกลับบ้าน และการฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายหลังสิ้นสุดการรักษา ประกันสังคมจะไม่คุ้มครอง แต่บัตรทองให้ความคุ้มครอง และขยายการให้บริการที่ครอบคลุมทั้งในและนอกโรงพยาบาล
• ด้านยาและเวชภัณฑ์: ประกันสังคมใช้ยาได้ทั้งในและนอกบัญชีหลักแห่งชาติ ส่วนบัตรทองสามารถใช้ยาที่มีอยู่ในบัญชีหลักแห่งชาติ ส่วนยานอกบัญชียาหลักนั้น จะขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ รวมทั้งกรณีที่ผู้ป่วยยอมจ่ายเงินเอง
• ค่าห้องและค่าอาหาร: ประกันสังคมให้สิทธิค่าห้องและค่าอาหารสามัญไม่เกิน 700 บาท/วัน หากต้องการใช้บริการห้องพิเศษ ต้องจ่ายเงินเพิ่มให้สถานพยาบาล ส่วนบัตรทองจะครอบคลุมค่าห้องและค่าอาหารสามัญ (ห้องรวม) โดยสามารถใช้บริการห้องพิเศษ หากจ่ายเงินเพิ่มให้โรงพยาบาล
เมื่อพิจารณาสิทธิประโยชน์บัตรทองกับประกันสังคม ที่ดูแล้วข้อที่บัตรทองด้อยกว่าประกันสังคมอย่างเห็นได้ชัด ก็คือ บัตรทองกำหนดให้ใช้บริการโรงพยาบาลในชุมชน หรือศูนย์สาธารณสุขที่ร่วมโครงการและอยู่ในพื้นที่ที่ลงทะเบียนไว้เท่านั้น แต่ข่าวดีก็คือ ข้อด้อยดังกล่าวได้รับการปรับปรุงเมื่อปลายปี 2563 ที่ผ่านมาตามนโยบาย “30 บาทรักษาทุกที่” โดย
1. ประชาชนเจ็บป่วยไปรับบริการกับหมอประจำครอบครัวในหน่วยบริการปฐมภูมิทุกที่ในระบบบัตรทอง ตามนโยบาย “30 บาทรักษาทุกที่” โดยเป็นการเริ่มที่บริการระดับปฐมภูมิ เบื้องต้นนำร่องในพื้นที่กรุงเทพมหานครและปริมณฑล ซึ่งภาพรวมโครงสร้างของระบบบริการมีความพร้อมที่จะเดินหน้าได้ โดย สธ. และกรุงเทพมหานคร (กทม.) จะขยายเครือข่ายบริการปฐมภูมิเพื่อรองรับ มีการเชื่อมต่อข้อมูลคลินิกหมอครอบครัวและผู้ป่วยเพิ่มเติม จัดทำระบบตรวจสอบสิทธิผ่านแอพพลิเคชั่น และมีระบบยืนยันตัวตนประชาชนในการรับบริการผ่านบัตรประชาชน ทั้งนี้จะเริ่มต้นได้ในวันที่ 1 พฤศจิกายนนี้
2. ผู้ป่วยในไม่ต้องกลับไปรับใบส่งตัว เดิมผู้ป่วยสิทธิบัตรทองที่เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล (รพ.) มีส่วนหนึ่งต้องนอนรักษาต่อเนื่องด้วยสาเหตุทางการรักษา ซึ่งในกรณีที่ใบส่งตัวครบกำหนด ในการใช้สิทธิบัตรทองต่อเนื่อง ผู้ป่วยหรือญาติต้องกลับไปยังหน่วยบริการประจำเพื่อขอใบส่งตัวใหม่ เกิดความไม่สะดวกและเป็นปัญหา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ต่างจังหวัด ดังนั้นเพื่ออำนวยความสะดวกดูแลในกรณีนี้ สปสช.ได้ปรับระบบให้ผู้ป่วยในสามารถรักษาต่อเนื่องได้ทันทีตามการวินิจฉัยของแพทย์โดยไม่ต้องใบส่งตัว ใช้เพียงบัตรประชาชนตรวจสอบตัวตนผู้ป่วย ซึ่งจะนำร่องในพื้นที่เขต 9 นครราชสีมา เริ่มวันที่ 1 พฤศจิกายนนี้ ส่วนในกรุงเทพฯ และปริมณฑล จะเริ่มวันที่ 1 มกราคม 2564 ก่อนขยายไปยังจังหวัดอื่นๆ ต่อไป
3. โรคมะเร็งไปรับบริการที่ไหนก็ได้ที่พร้อม โรคมะเร็งเป็นภาวะเจ็บป่วยที่ต้องรับการรักษาโดยเร็ว เพื่อไม่ให้อาการลุกลามและมะเร็งบางชนิดยังเป็นการเพิ่มโอกาสที่จะรักษาให้หายขาดได้ แต่ด้วยขั้นตอนการส่งตัวผู้ป่วยสิทธิบัตรทอง บางครั้งอาจเป็นอุปสรรคทำให้ผู้ป่วยมะเร็งไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้โดยเร็ว ทั้งนี้เริ่มในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมทั่วประเทศ ในวันที่ 1 มกราคม 2564
4. ย้ายหน่วยบริการได้สิทธิทันที ไม่ต้องรอ 15 วัน เป็นปัญหาที่ประชาชนเรียกร้องมาระยะหนึ่ง ด้วยติดขัดการเข้ารับรักษาในช่วงของการเปลี่ยนหน่วยบริการที่ตามระบบกำหนดให้ต้องรอ 15 วัน แต่ด้วยระบบเทคโนโลยีสารสนเทศที่พัฒนาก้าวหน้า โดยเฉพาะการเชื่อมต่อข้อมูลไปยังหน่วยบริการ ทำให้ สปสช. สามารถปรับระบบแก้ปัญหาช่องว่างนี้ได้ ประชาชนสามารถเข้ารับบริการที่หน่วยบริการใหม่ได้ทันทีหลังเปลี่ยนหน่วยบริการประจำ รวมถึงกรณีที่ประชาชนเปลี่ยนหน่วยบริการเองผ่านแอพพ์ฯ สปสช. โดยหน่วยบริการสามารถพิสูจน์สิทธิและเบิกจ่ายค่าบริการผ่านบัตรประชาชนสมาร์ท การ์ด เริ่มพร้อมกันทั่วประเทศในวันที่ 1 มกราคม 2564
จะเห็นได้ว่า สิทธิการรักษาพยาบาลตามสิทธิบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ไม่ได้ด้อยไปกว่าสิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคมเลย แต่อย่างไรก็ตาม สิทธิการรักษาพยาบาลเป็นแค่ปัจจัยหนึ่งในการพิจารณาวางแผนว่าต่อหรือไม่ต่อประกันสังคมเท่านั้น การพิจารณาควรพิจารณาให้รอบด้าน ซึ่งสิทธิประโยชน์อีกอย่างที่สำคัญไม่น้อยกว่าสิทธิรักษาพยาบาล ก็คือ สิทธิประโยชน์กรณีชราภาพ ดังนั้นจะเลือกต่อประกันสังคมหรือไม่ ก็ต้องดูด้วยนะว่าเมื่อดูทั้ง 2 สิทธิประโยชน์แล้ว การต่อหรือไม่ต่อประกันสังคมอย่างไหนเป็นประโยชน์ต่อเรามากที่สุด