HoonSmart.com>>สำนักงานคปภ.วาง 6 แนวทางคุ้มครองผู้ทำประกันภัยสุขภาพ “การันตีการต่ออายุและการเปรียบเทียบผลประโยชน์ของแบบประกันทำได้ง่ายขึ้น” สร้างความเชื่อมั่นให้ประชาชน
ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) กล่าวว่า คปภ.กำหนดแบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพ ที่เสนอขายโดยบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย ให้มีมาตรฐานเดียวกันและมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนไป สอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข และกำหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขเพิ่มเติมเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) เพื่อเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงของระบบการประกันภัยสุขภาพให้เกิดความยั่งยืน
สาระสำคัญที่ปรับปรุงเพิ่มเติมมี 6 ด้าน ได้แก่
1. กำหนดคำนิยามให้ครอบคลุมกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) เป็นต้น
2. กำหนดผลประโยชน์ เป็นหมวดมาตรฐาน 13 หมวด เช่น ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดและหัตถการ กรณีผู้ป่วยนอก เช่น กรณีอุบัติเหตุ ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง และค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก เป็นต้น
3. กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ขั้นต่ำจนถึงอายุ 69 ปี พร้อมทั้งกำหนดหลักเกณฑ์ให้นำเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) สูงสุด 30% และการให้ส่วนลดเบี้ยประกันภัยจากการมีค่าใช้จ่ายร่วม
4. กำหนดเงื่อนไขให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ได้ ยกเว้น 3 กรณีเท่านั้น ได้แก่ กรณีไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย กรณีเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ และกรณีเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง
5. กำหนดหลักเกณฑ์การปรับเบี้ยประกันภัย โดยพิจารณาจากอายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ
6. กำหนดให้ส่วนลดประวัติดี กรณีไม่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทน หรือเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเล็กน้อย สูงสุด 30%
จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ทำให้การเตรียมความพร้อม โดยเฉพาะการดำเนินการของระบบภายในของบริษัทประกันภัย ไม่สามารถดำเนินการ รองรับการใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ได้ทันตามกรอบเวลาที่กำหนด สำนักงาน คปภ. จึงได้กำหนดแนวทางการใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพ เป็น 2 กรณี ดังนี้
กรณีที่ 1 กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน และสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน ให้บริษัทประกันภัยสนอขายกับลูกค้ารายใหม่ได้ ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป
กรณีที่ 2 กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ แบบเดิม และสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบเดิม ที่ไม่ใช่แบบมาตรฐาน และได้รับความเห็นชอบก่อนวันที่ 8 พ.ย.2564 ผ่อนผันให้บริษัทประกันภัยเสนอขายให้กับลูกค้ารายใหม่ได้ไม่เกินวันที่ 30 มิ.ย.2565 โดยให้บริษัททำหนังสือแจ้งความประสงค์ขอผ่อนผันต่อนายทะเบียน พร้อมเหตุผลความจำเป็น
“คำสั่งนายทะเบียนฯ ดังกล่าว เป็นมาตรการระยะสั้นเพื่อช่วยลดข้อโต้แย้งของสัญญาประกันภัยสุขภาพ สำนักงาน คปภ. หวังว่าการประกันภัยสุขภาพจะเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงภัยให้กับประชาชนได้อย่างแท้จริง โดยเฉพาะการการันตีการต่ออายุและการเปรียบเทียบผลประโยชน์ของแบบประกันทำได้ง่ายขึ้น รวมทั้งจะสร้างความเชื่อมั่นให้กับประชาชน ทั้งนี้ หากมีข้อสงสัยสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ สายด่วน คปภ. 1186 หรือ หรือ Add Line Official @oicconnect” เลขาธิการ คปภ. กล่าว